Démarche de Soins (vierge) sous doc, pour les MSP, plus qu'à remplir

Démarche de soins
Recueil de données

État civil : nom = X (anonyme car respect du secret professionnel), prénom, date de naissance, âge, nationalité, domicile, type d'habitation (pavillon, appartement, ascenseur etc.)

Date d'entrée et motif d'hospitalisation ou motif d'admission en structure extra hospitalière :
- Entrée le : (date) +: (le nombre de jours d'hospitalisation ou le nombre de jours (ou années) dans la structure (maison de retraite par exemple).
:le nombre de jours post-opératoire.
- Type de problème ou diagnostic médical ayant motivé ou nécessité l'hospitalisation ou la prise en charge dans une structure extra hospitalière (maison de retraite, soins à domicile par exemple).

Présentations socio familiales : profession actuelle ou antérieure si retraité, situation familiale (marié, divorcé, etc.), nombre d'enfant (préciser si à charge), personne à charge (parents etc.).

Prise en charge financière : préciser si le patient est bénéficiaire ou pas de la sécurité sociale, CMU, mutuelle, autre prise en charge (APA, etc.).

Présentation physique : poids, taille, type de corpulence, caractéristiques (lunettes, prothèses dentaires ou auditives), couleur des cheveux, longueur, couleur des yeux, fauteuil roulant, déambulateur, cannes anglaises, etc.).

Présentation psychologique : attitude, comportement (depuis l'entrée dans le service).
Ne pas faire d'interprétation ni de jugement.

Environnement : chambre seule ou double, matériel : type de lit, potence, matelas anti escarre, oxygène, aspiration, nécessaire de toilette, vêtements, photos, fauteuil roulant, fauteuil de repos, salle de bains individuelle (douche, baignoire), etc.

Antécédents médicaux et chirurgicaux : ceux ayant un rapport avec la pathologie actuelle ou ayant une incidence possible sur la santé de la personne (différencier les antécédents médicaux et chirurgicaux), allergies.

Traitements : indiquer le nom du traitement correctement orthographié, le but du traitement par rapport au patient, si per os et/ou autres voies d'administration (injectable, ophtalmiques, nasal, traitement aérosol, pommade, rectale etc.).
Exemple : vous prenez en charge un patient souffrant de dorsalgie, le médecin lui prescrit du: DI ANTALVIC pour sa douleur, vous inscrivez donc:
DI ANTALVIC : antalgique, traitement prescrit pour la douleur liée à la dorsalgie.

Histoire de la maladie : description des événements qui ont conduit la personne à cette prise en charge.

Résumé d'hospitalisation : synthèse des événements qui se sont produits depuis son arrivée jusqu'à ce jour, en respectant l'ordre chronologique.

Devenir : ce qu'elle souhaite, ce que sa famille souhaite, ce qui est prévu par les médecins.

Habitudes de vie :

Présentation des 14 besoins :

Manifestations d'indépendance :
- Ce que la personne peut faire seule
- Suppléance satisfaisante (exemple : se déplace seule avec une canne sans aide).

Manifestations de dépendance :
- Ce qu'elle ne peut pas faire correctement
- Suppléance insatisfaisante (exemple : ne peut pas se déplacer seul avec sa canne car risque de chute.)

Source de difficultés :
- Cause de la dépendance (maladie, fatigue, environnement, manque de connaissances, de motivation etc.).

Action de soins AS :
- Action de suppléance ce que l'AS réalise sous la responsabilité de l'infirmière (soins de maintenance, surveillance, information, éducation).

Évaluation-transmission :
- Évaluation des actions du jour (exemple : ce matin M. X à mangé etc.), ajouter les transmission si besoin.

tu n'as rien oublié pour le traitement